9
信息系统
按照医保实时结算及监管要求，完成医保系统接口对接，将药品进、销、存业务信息纳入医保中心平台，实现药品实时库存管理、追溯管理、库存动态变化过程实时记录，保证药品账物相符；按规范安装人脸识别、视频监控等医保监管系统,保障在营业期间相关监控设备使用正常，监控数据质量符合要求，且至少保留3个月及以上；确保医保就医购药结算行为真实有效。并自愿承担与接入医保系统必要设备、网络使用等费用，自愿承担与医保系统接口费用及今后医保*策调整的接口改造费用。
5
承诺是，得5分
新增零售药店为承诺事项
是（）否（）
10
经营
方式
连锁经营
3
《药品经营许可证》和《营业执照》
总分
60
40
备注：
（一）本表用于新增申请签订服务协议的零售药店自评、审核评估和签订服务协议后经办机构的日常检查，基准分应达到60分，同时择优分达到20分以上。
（二）如果近一年内被卫生健康、市场监管等部门行*处罚的（药品抽验案件除外），本次申请无效，且按照提供虚假材料的情节处理。
（三）医保非处方药是指《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的非处方药。药品品种数按照药品通用名进行统计。
（四）第9项“信息系统”以完成医保系统测试、验收为准
零售药店需提交以下材料1.《基本医疗保险协议定点零售药店申请书》（附件4）一份；
2.按照《基本医疗保险协议定点零售药店申请书》要求提供相应材料。
附件4
基本医疗保险协议定点
零售药店申请书
申请单位：___________________
申请时间：___________________
零售药店名称
法定代表人姓名
法定代表人
身份证号码
法定代表人
联系电话
经营方式
□连锁企业直营门店
□加盟店
□单体店
总店名称
开业时间
邮*编码
单位地址
药店用房性质
（自有/租赁）
药店用房租赁合同
剩余有效期限
营业场所
建筑面积
米内有无其他
定点零售药店
单位经办人
联系电话
药品经营许可证号
许可证取得时间
变更记录（近三年）
统一社会信用代码
营业执照
取得时间
药品经营质量管理规范认证号
是否提供远程药学服务
是否已安装医疗结算监控设备
是否承诺提供医疗
结算监控信息
经营药品是否有
进、销、存台帐
是否按GSP要求
进行管理
经营药品
种数
总数
西药
中成药
中药
饮片
其中医保
药品种数
总数
西药
中成药
中药
饮片
备注
经营医保非处方药品种数（）
工作人员
总数
注册执业药师
（中药师）
药师
（中药师）
从业药师
（中药师）
营业员
其他工作人员
1年以上稳定
工作关系人数
参加社会保险人数
近一年内有无
行*处罚记录
近一年内有无
重大药品质量事故
同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查处理等情况的的记录
申请单位
意见
自愿承担宁波市基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点零售药店，并承诺所填写的信息、证明材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
法定代表人签字：
单位
（盖章）
年月日
填表说明
请上传以下材料办理申请手续：
（一）基本医疗保险协议定点零售药店申请书一份；
（二）基本医疗保险协议定点零售药店自评表一份；
（三）《药品经营许可证》、《营业执照》的正本、副本各一份；
（四）药品经营品种及价格清单（连锁门店可由总部统一提供）一份；
（五）零售药店营业场所产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同、平面布局图等相关资料各一份；
（六）药师以上药学技术人员注册证（或资格证）及职称证书；
（七）法定代表人身份证及零售药店工作人员花名册。
备注：1.经营医保药品种数按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品通用名进行统计。
2．医保非处方药是指药品目录中的非处方药，药品品种数按照药品通用名进行统计。
签订基本医疗保险服务协议流程（一）服务协议签订前，医药机构应符合向参保人员提供医疗保险结算服务的下列要求：
1.参加培训测试。对公示通过的医药机构，由各经办机构组织医疗保险*策和业务培训，医药机构的医保管理负责人、经办人员等应熟悉医疗保险*策，并通过经办机构组织的测试。两次测试不合格的，需重新提出定点申请。
2.完成系统安装。医药机构应建立独立的计算机管理系统，按医保专网安全要求，完成与医保信息系统联网和接口测试，并按管理要求安装人脸识别、智能监控和视频监控等监管信息系统。
医药机构完成医保信息系统联网和接口测试前，各经办机构应在医保信息系统中做好医药机构基本参数等相关信息指标维护。
3.建立医保管理制度。医药机构应建立健全医疗保险内部管理制度和规范的财务制度。
（二）告知服务协议内容。服务协议应明确双方的责任、权利和义务，主要内容为医疗保险服务范围、服务管理、药品和服务项目管理、收费与结算、年度医保付费指标、费用审核与控制、违约责任及双方约定的其他事项等，具体由经办机构根据医疗保险*策和监管需要进行调整。签订服务协议前，经办机构将服务协议内容书面告知医药机构，双方就服务协议内容达成一致的，方可签订服务协议。
（三）签订服务协议。医药机构接受服务协议内容并符合上述提供医保结算服务要求的，经办机构应及时与其签订服务协议。
医药机构未能在公告发布后1年内签订服务协议的，视作放弃本次定点申请。
协议履行
定点医药机构应认真履行服务协议，健全各项管理制度，根据服务协议要求严格执行基本医疗保险有关规定。经办机构应按照管辖权限对定点医药机构执行医疗保险*策、履行服务协议、医保医师管理、医保编码维护、申请定点承诺事项落实情况以及是否符合本办法第六条或第八条规定条件等进行监督检查。
经办机构可采取网上审核、实地稽核、书面稽核和约谈等方式，开展日常审核稽查、专项稽核和举报稽核等工作，也可委托有资质的第三方，开展审计检查和巡查工作。开展审核稽查工作时，可以记录、录音、录像、照相、复制和查扣与稽核工作事项有关的资料；定点医药机构及相关人员应予配合，并应根据需要提供各类相关材料。定点医药机构涉嫌违反医疗保险*策法规、协议规定的，在立案调查、处理期间，经办机构可以依据协议暂停拨付医疗费用。定点医药机构年度内违反医保*策法规、协议被处理的，定点医疗机构当年度预算总额视情核减1%-5%；定点零售药店视情核减支付当年度医保费用。
服务协议期限一般为1年。服务协议履行期间，双方协商签订的补充服务协议具有同等法律效力。协议期内定点医药机构违反服务协议的，经办机构有权提出限期改正、暂停协议和解除协议。限期改正最长不超过1个月，暂停协议最长不超过12个月。服务协议到期后，双方可根据协议履行、医疗保险运行情况等决定是否续签协议。协议期满前定点医药机构未及时办理续签手续的，服务协议自动终止。涉及限期改正或协议暂停、解除、续签的具体条件在服务协议中约定。