非处方药

注册

 

发新话题 回复该主题

39岁男子患癌50万保险遭拒赔保险公司 [复制链接]

1#

今年4月份,39岁的吴某(化名)因身体不适,医院接受治疗时不幸查出了“胰腺癌”。在面对高额的医疗费用时,吴某想起了之前有买过一份50万保额的重疾险。吴某赶紧联系保险公司申请理赔,在工作人员的帮助下,很快就搜集齐了资料。三天过后,让吴某没有想到的是,保险公司拒赔了吴某的请求,理由是:有既往病史,投保前未如实告知。

吴某很生气,自己的身体一直都很健康,这还是第一次生大病,之前买的保险也过了等待期,并且确诊的癌症也在理赔的范围内,保险公司为什么要说我投保前未如实告知?这不是冤枉我吗?

其实保险公司在调查了吴某的医保卡就医记录的时候发现,吴某在投保之前,曾因为高血压、糖尿病住过院,就是因为这个原因,才让保险公司做出拒赔的决定。吴某说:“自己从未患过高血压或糖尿病,医疗卡上显示的不是本人的记录。这是我表弟的,之前有把医保卡借给表弟使用过。”

尽管吴某上诉到了法院,也无济于事,因为不能证明自己的清白,而且医保卡确实记录的有高血压、糖尿病住院记录。法院也支持保险公司的做法,拒赔。

很多对医保卡不了解的朋友可能会认为,医保卡借出去拿点药什么的,应该没有什么影响吧,况且也是给自己的家人或亲戚使用。殊不知,医保卡外借属于违法行为。

医保卡就像是自己的身份证一样,记录和承载着自己的一些个人信息,属于私人物品是不能外借的。根据规定,医保卡的就医买药记录,都会记录在个人名下,视为本人的病史档案。所以对买保险来说:

首先,保险公司会默认你有病史。例如,如果有人借你的医保卡长期购买抗高血压药物,你就会在你的医保卡上有记录。因为不清楚这些药物是否被你使用,保险公司会默认你患有高血压,在你投保重疾险的时候很有可能会被拒保。

一旦保险公司根据医保卡的记录默认你有病史,你投保时可能就会面临被拒保、加费、限制责任承保等,理赔时也容易引发纠纷。

其次,违背了最大诚信原则。

在投保的时候,投保人和保险人必须要保证诚实不说谎,不能欺瞒对方,保险人问什么就得回答什么。而医保卡外借,却正好挑战了这一原则。

医保卡作为国家给予公民的一种福利。我国《社会保险法》有规定:自己的医保卡如果外借给别人使用,是一种违法的行为。

就是借一下卡给别人使用,为什么会造成这么严重的后果呢?

因为在保险公司看来,投保人外借医保卡,等于变相骗取医保报销,那么投保人会不会骗取商业保险金呢?对于不诚信的一些做法和行为,会让别人对你失去信任感,这也是医保卡外借存在道德风险的主要原因。

因此,针对医保卡有外借行为的消费者,保险公司有理由怀疑他存在道德风险,有带病投保、骗保的可能性,风控严格的保险公司会直接拒保。

如果只是借给家人买一些常见的非处方药,体检也显示你身体健康,对于投保没有太大的影响,比如说:

1、常见小病代买药

比如说感冒药、防蚊虫叮咬的乳膏等等,这些药物如果是用家人的医保卡购买没有什么大问题,能正确投保且不影响后续的理赔。

2、某些小病的就诊记录

比如说甲状腺结节、乙肝等疾病购药,有希望能正常投保,就是过程要麻烦一点。消费者如果想要投保,就需要提交自己近两年的体检报告,或者直接去体检一次,获取最新的报告。只要能够证明自己的身体是健康的,医保卡里的记录不是自己的,那么核保的时候问题不是太大,有很大的几率可以正常承保。

如果是以下三种情况,就会比较麻烦,很有可能保险公司会直接拒赔。

一、哪三种情况?

1、他人购买治疗高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病的药物;

2、医保卡记录中有涉及到健康告知的疾病,比如:萎缩性胃炎、肾炎等疾病;

3、医保卡外借给别人看病(较严重的疾病)或住院。

以上这三种情况,对理赔来说是非常不利的,保险公司会直接拒赔,大家一定要牢记。

知道了哪些情况下医保卡外借对于买保险没有影响,哪些情况下会直接拒保,接下来给大家说一下医保卡外借会有什么影响?医保卡外借过该怎么办?

二、医保卡外借会有什么影响?

1、对核保的影响

买过商业保险的人都知道,买保险前必须要进行健康告知,保险公司对告知结果进行评估,决定是否承保。如果你拿自己的医保卡给别人买药看病,保险公司自然会把这些药和病算到你的头上,除非你有足够的证据来证明自己是健康的。如果不能证明,保险公司可能就不会给予理赔。

2、对理赔的影响

医保卡外借,买不了保险也无所谓,后最怕的就是理赔纠纷了。通常,在投保的时候,保险公司核保决定是直接建立在健康告知基础之上的,所以如果刻意隐瞒,通过核保是非常简单的事情。但是,保险公司不是傻子,理赔的时候会去调取你所有的就诊、买药、体检的记录,对于保险公司来说,医保记录可是审核理赔案件的第一步。

如果你的医保卡借给了别人用,但是这些病在你投保的时候并未告知,就会被保险公司认定为没有如实告知,很有可能给出拒赔的结果。

三、医保卡外借过,该怎么办?

消费者在投保的时候,一定要仔细回忆自己的医保卡是否有外借过,如果实在是想不起来的话,可以去医医院调取资料,也可以通过手机app某宝来查看消费记录。

查到详细的消费记录后,再对照保险的健康告知,看是否符合投保的要求,如果自己拿捏不准的情况下,最好联系投保的保险公司,找专业的经纪人来帮忙,把自己的情况如实告知,然后等待保险公司的处理意见。一定要尽自己最大的努力来证明自己的医保卡里消费记录跟自己没有直接关系。

写在最后:

医保卡就像是自己的身份证一样,代表着个人的信息。请问你会把自己的身份证随便借给别人使用吗?而且平时去药房买房,其实用的钱不多,没有必要为了省下这么一点小钱,就随便医保卡借出去。最后小编提醒一句:医保卡千万不要外借!今天的分享到此结束,希望今天的文章对你有用。

分享 转发
TOP
发新话题 回复该主题