白癜风的中医治疗 http://m.39.net/pf/a_4633642.html齐鲁晚报·齐鲁壹点记者高雅洁
“琴岛e保”投保窗口即将关闭！截至6月23日10时，青岛已有超过万人参投“琴岛e保”，四成参保人用医保个人账户为本人和家人缴费。由于首年投保免等待期，第二年再参保需等待2个月，相关部门提醒，想要投保及时投保。
统计数字显示，“琴岛e保”自5月9日上线以后，已经有超过万人参保。参保人年龄跨度非常大，从初生婴儿到百岁老人都在其列，41岁-60岁的年龄区间占比最高，占39%，61岁-80岁占34%，80岁以上占3%，18岁以下占7%。许多参保人都是一次性给全家进行了投保，目前有40%的参保人使用医保个人账户为自己和家人缴费。
“琴岛e保”不仅对医保*策范围内的医疗费进行再保障，而且对投保人临床使用的范围外药品作出了适当的保障安排，增设了余种范围外药品，同时针对恶性肿瘤等疾病梳理了十几种特殊药品和医用耗材。每年元的保费，可以得到万元的保障。
据了解，与普通商业健康保险相比，“琴岛e保”投保人的理赔流程简便，凡是投保人符合规定的医疗费用，均可以在出院的时候实现“一站式”结算。除异地就医等特殊情况外，投保人一般不必再到保险公司提交相关资料，也不需要垫付费用，实现“零跑腿、零垫付”。目前，“一站式”结算系统已基本成熟，7月1日以后住院的“琴岛e保”投保人，可以在办理出院的时候实现与社会医疗保险的一单结算，正常享受保障待遇。对于一些正式受理时出现的特殊情况，保险公司也会有专人进行处理解决。
“琴岛e保”已进入投保倒计时，参保开放期将截止到6月30日，待遇将在年7月1日全面生效，首年投保免等待期。按照保险公司的工作惯例，今年不参保，明年再参保的人员将会设置2个月的等待期，续保人员不受影响。提醒市民抓住投保窗口期即将关闭的最后几天时间抓紧投保。
一、享受待遇条件
按规定足额缴纳琴岛e保保费的青岛市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，在享受青岛市社会医疗保险统筹（包括但不限于基本医疗保险、大病保险、全民补充医疗保险、医疗救助、扶贫特惠保险、再救助等，下同）待遇的基础上享受“琴岛e保”待遇。
二、保障责任
（一）责任一:住院补充医疗保障。在保险期间内，被保险人因疾病或意外按规定在定点医疗机构住院治疗发生的个人负担的、符合基本医疗保险和大病医疗保险支付范围内的医疗费用（即医保目录内甲类及乙类费用，超限额以上费用除外），经青岛市基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助、扶贫特惠、再救助等报销后的剩余部分，在扣除1.8万元起付线后（责任一和责任二共用1.8万元起付线）按70%比例进行给付，保险年度累计最高支付限额为万元（责任一和责任二共用万元保额）。
（二）责任二:门诊慢特病补充医疗保障。在保险期间内，被保险人因门诊慢特病（详见附件1）按规定在定点医疗机构门诊治疗发生的个人负担的、符合基本医疗保险和大病医疗保险支付范围内的医疗费用（即医保目录内甲类及乙类费用，超限额以上费用除外），经青岛市基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助、扶贫特惠、再救助等报销后的剩余部分，在扣除1.8万元起付线后（责任一和责任二共用1.8万元起付线）按70%比例（门诊慢特病既往症按40%）进行给付，保险年度累计最高支付限额为万元（责任一和责任二共用万元保额）。
门诊慢特病既往症，是指被保险人在年7月1日前罹患门诊慢特病，并已经办理社会医疗保险门诊慢特病待遇。
（三）责任三:医保目录外住院合理药品补充医疗保障。在保险期间内，被保险人因疾病或意外按规定在定点医疗机构住院，医院（不含药店购买）发生的，合理治疗所需的医保目录外且已列入正面清单的药品费用，扣除年度累计2万元起付线后按60%比例进行给付，保险年度累计最高支付限额为万元。
医保目录外的合理药品费用，是指本保险保障药品清单（正面清单）内的药品费用，具体药品清单（正面清单）详见附件2。
若本责任应赔付金额高于经社会医疗保险、医疗救助等报销后剩余金额，则本保险仅赔付剩余金额。
（四）责任四:特殊药品、特殊医用耗材医疗保障。在保险期间内，被保险人患恶性肿瘤等重特大疾病按规定在定点医疗机构诊疗后，由具有该类疾病诊疗资质的责任医师根据基因检测等相关结果，实施治疗所发生的特殊药品、特殊医用耗材费用（以下简称特药/特材，15种特药/特材目录详见附件3，可住院使用或在指定药店购买，指定药店详见附件4），但需符合目录所附可报的特药/特材列明的适应症，扣除年度累计2万元起付线后按70%（既往症按40%）比例进行给付，保险年度累计最高支付限额为50万元。
特药/特材既往症，是指参保人在年7月1日前已确诊所患疾病属于清单内特药/特材适应症。
若保险期间内清单中某特药/特材通过国家或省药品谈判进入医保基本及大病医疗保险支付范围内，则本责任不再赔付该特药/特材费用，在责任一、二中按照约定赔付。
若保险期间内清单中某特药/特材已经通过社会医疗保险或医疗救助等报销，则本责任不再赔付该特药/特材费用。
起付线累计规定：保险责任起付线为年7月1日起开始累计起付线。
三、特别约定
（一）待遇核算
“琴岛e保”的待遇核算在享受青岛市社会医疗保险统筹待遇之后进行。
（二）转外就医
被保险人转外就医符合青岛基本医保管理办法要求，并按医保规定办理转外治疗手续，发生的相关医疗费用达到项目起付线标准，在本项目保障责任的基础上降低5个百分点后予以报销。若未按规定办理相关备案手续的或临时外出就医的，发生相关医疗费用达到本项目起付线标准，在本项目保障责任的基础上降低15个百分点后予以报销。
（三）等待期：年首年投保的，首年及续保均不设待遇等待期；以后各年新增参保者，须设2个月等待期（新生儿除外）。等待期，是指保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。
（四）本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于所属社会医疗保险，工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等）汇总给付金额不超过被保险人实际支出的医疗费用。
（五）被保险人在保险责任期起始日（年7月1日）以前入院，因事故发生不在保险责任期内，该次住院产生的所有医疗费用保险人不承担给付保险金责任；被保险人在保险责任期间入院，但在保险责任终止日期（年6月30日）治疗仍未结束且次年未及时续保的，保险人所负保险责任自保险期间届满之时终止。
（六）不予报销情形：
1.应当由第三人负担的；
2.应当从工伤保险、护理保险、门诊统筹等支付的以及因生育住院产生的医疗费用；
3.应当由公共卫生负担的；
4.保险合同中载明的起付线以下金额；
5.被保险人符合特药/特材慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益；
6.法律、法规、*策、文件规定不予支付的事项；
7.被保险人不按本市社会医疗保险有关规定就医发生的医疗费用；
8.被保险人在医疗费用发生期间，不享受青岛市社会医疗保险统筹待遇的；
9.当次手术或住院基本医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用；
10.非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用；
11.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不育检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的－切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；
四、理赔结算
（一）系统联网“一站式”结算
年7月1日0时起至年6月30日24时止期间发生的符合理赔条件的医疗费用，执行“琴岛e保”与基本医保、大病保险等同步一站式结算。
（二）零星报销结算
对于被保险人发生的不满足“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔。在符合青岛市基本医疗保险等相关*策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在本市或异地就医未能及时进行医保联网结算的，需到医保经办机构的服务窗口提交资料进行医保结算申请，同步进行“琴岛e保”的报销结算。
（三）特药/特材理赔约定及流程
1.关于特药/特材费用保险金申请及给付的约定：
（1）特药/特材处方开具：使用药品或耗材的处方必须在保险期间内由青岛市医院指定责任医师开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品或耗材，每次处方药剂量或耗材使用量不超过壹个月，且处方未超出药品或耗材说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地*府部门相关处方管理规定。根据原卫生部颁发的《处方管理办法》第十八条：处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。
（2)特药/特材申请：医院无相应药品或耗材，则须凭处方及其被审核通过后获取的购买凭证等材料前往本产品指定药店购买药品或耗材,本产品也支持预约上门服务。在指定药店购买的符合本产品约定的特药/特材费用，且已经申请通过特药/特材直付，被保险人（或受益人）仅需支付个人承担的费用。
（3)处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的特药/特材处方进行审核，特药/特材需符合《特药/特材目录》中约定的商品名、药品名、耗材名、厂家、适应症及限用约定。根据被保险人的特药/特材处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与特药/特材处方审核相关的医学材料。特药/特材处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人门诊（药房）特药/特材相关的医学材料，不足以支持特药/特材处方的开具或审核；②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持特药/特材处方的开具。如特药/特材处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。
2.理赔申请：
