REEF-2研究是一项正在进行的随机、双盲、安慰剂对照phase2b期临床研究，探索了JNJ-（小干扰RNA[siRNA]）+JNJ-（衣壳组装调节剂）+NA联合治疗慢乙肝的一系列终点。
JNJ-7376（JNJ-，ARO-HBV）已获得纳入我国突破性突破性治疗药物程序，目前正在进行2b期临床试验（REEF-2研究）。
医院等机构研究人员近日报道了REEF-2研究中有一名受试者在停用NA治疗后不久出现危及生命的HBV再激活，患者重新开始NA治疗后仍迅速发展为亚急性肝功能衰竭，需要紧急肝移植。
略晓薛刚看到这则病例的报道时都惊呆了，这问题非常严重，还好再仔细看了之后发现这则案例是来自该研究的对照组（替诺福韦+安慰剂），而不是来自试验组，要是来自试验组意味该药也要凉凉......那就无语了。
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患者为一名HBeAg阴性的54岁男性，医院肝脏研究所接受定期随访超过10年。自年12月开始使用替诺福韦单药治疗，HBVDNA水平一直处在无法检测水平，依从性非常良好。HBsAg水平在至IU/mL，横断面成像、正常血小板计数和连续Fibroscan?读数证实不存在明显的肝纤维化（肝硬度测量值范围为3.6至6.1kPa）。
经过讨论和完全知情同意后，他被纳入REEF-2研究（ClinicalTrials.gov：标识符：NCT）。患者被随机分配到对照组，在替诺福韦+安慰剂持续治疗48周期间，肝脏生化参数均在正常范围内，包括第48周时HBVDNA（LLOQ）和HBsAg水平IU/mL。根据研究方案，在这个时间点他的试验药物（替诺福韦+安慰剂）停用，并在第2周和第4周进行监测随访，然后每间隔一月随访。
在第8周（第56天）随访进行的血液检查显示HBVDNA水平高达7.07log10IU/mL，ALT略有升高（60U/L；正常范围：43U/L），但其他肝脏参数在正常范围内，包括天冬氨酸氨基转移酶（AST；39U/L）、总胆红素（14μmol/L)和INR(0.9)。他身体状况良好，无症状，2周后安排了一次计划外就诊。
在随后复诊（第71天）进行的血液检查显示ALT（U/L）和AST（U/L；正常范围：36U/L）进一步升高，肝脏合成功能此时仍保持正常，患者被要求复诊并重新使用替诺福韦（第76天）。此时，患者出现恶心和全身不适症状，血清转氨酶进一步升高（AST：U/L，ALT：U/L），同时HBVDNA（8.98log10IU/mL）、HBsAg（,IU/mL），肝脏合成功能异常（总胆红素：32μmol/L，INR：1.8）。
患者病情在接下来几天随着*疸的发作而迅速恶化，医院就诊（第83天）。入院时进行的横断面成像显示肝脏大小正常，形态不明显，无创筛查排除了其他原因导致的急性肝损伤。患者开始接受全面的支持治疗。接下来几天的系列血液检测显示血清转氨酶进一步升高（ALT峰值：U/L，AST峰值：U/L），同时伴有高胆红素血症和凝血障碍恶化。在随访的第92天，患者病情明显恶化，出现2级肝性脑病和扑翼样震颤，并被转移到肝脏重症监护室进行进一步优化治疗并开始进行肾脏血液滤过。
患者重新开始替诺福韦治疗后21天内HBVDNA水平显著下降（从,,IU/mL降至IU/mL），但连续横断面成像证实肝体积逐渐减少，表明肝细胞持续坏死和肝再生不足。胆红素和INR水平继续上升，峰值分别为μmol/L和3.8。此时，MELD评分为40，短期预后非常差，患者被列入超紧急肝移植（随访第93天）。
在随访的第天出现合适的肝脏进行移植，当天晚些时候接受标准肝移植术。切除的肝脏严重萎缩，重克，组织学显示肝实质广泛丧失，并被间质塌陷、充血的血液内容物和反应性小管替代。许多剩余肝细胞对HBsAg染色呈阳性。患者接受了标准的移植后护理，包括给予乙型肝炎免疫球蛋白（Hepatect?）和基于他克莫司（tacrolimus）的免疫抑制，患者恢复良好，并于随访第天出院。HBVDNA、HBsAg、ALT、胆红素和INR水平之间的时间关系如图所示。
根据目前的EASL指南，NAs仍然是HBeAg阴性慢乙肝患者主要治疗方法，由于对HBsAg降低没有明显作用，这促使临床和研究界探索对非肝硬化人群有限疗程的新疗法。多项研究表明，停用NA可加速HBsAg的阴转和实现“功能性治愈”，表明长期NA抑制治疗后的低水平病*再激活可能有助于启动免疫系统来根除残留的含有cccDNA的肝细胞，但这些研究证据有限，然而这些发现鼓励了EASL和APASL等国际组织的临床实践指南建议，在特定患者群体中，保证密切监测前提下，对于已实现足够病*学抑制的非肝硬化、HBeAg阴性患者可以考虑停用NA。
几个小组的研究表明，在停止NA治疗后病*学复发相对常见。最近的一项荟萃分析中发现，病*学复发的累积发生率（在各个研究中的定义为HBVDNA60IU/mL、IU/mL或2IU/mL）在6个月时为44%，并且12个月时为63%。尽管如此，临床复发（定义为病*学复发和血清转氨酶升高超过正常范围的组合）的发生频率显著较低（12个月时为35%）。
已经有不少停用NA治疗后严重不良后果的报道，尽管这些事件在非肝硬化人群中是罕见的。例如，尽管没有任何明显的肝脏失代偿危险因素，Chen等人描述了他们队列中5名非肝硬化患者（3名HBeAg阳性，2名HBeAg阴性）在停止NA治疗后出现肝功能失代偿，事件发生在停止治疗后第40、40、、和周。尽管早期重新引入了替诺福韦治疗，但仍有1人死亡。
研究人员认为，如果社区更广泛地考虑有限疗程疗法，很明显，需要考虑在停用NA的潜在免疫学益处（包括加速HBsAg阴转率）与过度肝细胞损伤和随之而来的肝衰竭之间存在微妙的平衡。为了解决这种平衡问题，研究人员提出了基于合成肝功能、血清转氨酶和HBVDNA水平几个因素综合考量的启动再治疗标准。
试验最初版本的再治疗标准定义如下：1)立即启用NA再治疗，根据实验室检查结果（例如国际标准化比率[INR]、直接胆红素）或临床评估（例如腹水、肝性脑病）有肝功能下降的迹象；2)考虑在HBeAg血清学逆转、HBVDNA增加2,IU/mL联合丙氨酸氨基转移酶(ALT)5倍正常上限(ULN)或HBVDNA增加20,IU/mL的情况下进行再治疗（通过间隔≥4周进行的两次测试确认）。
REEF-2研究中使用的启动再治疗标准与这些建议密切一致。在该名患者中，HBVDNA滴度在随访第8周时非常高（7.07log），但仅此一项不足以在初始研究方案中触发再治疗，因为血清转氨酶没有显著升高且肝脏合成功能正常，这是第一次HBVDNA20,IU/mL。在安全小组审查和内部讨论后，试验申办者调整了停止治疗监测和NA再治疗的标准，因此未来出现任何HBV滴度超过5log的情况都应立即触发NA再治疗，而不需要管确认性测试或其他生化参数或ALT值如何。这一变化已作为一项紧急安全措施实施到研究方案和其他具有有限疗程概念的方案中。
总之，研究人员认为，该名HBeAg阴性非肝硬化患者在停用NA后迅速发展为亚急性肝功能衰竭并需要在天内进行紧急肝移植。此类事件很少见，但这则案例强调了迫切需要更好的严重复发基线预测因子，鉴于HBsAg阴转（“功能性治愈”）的愿望，临床试验中应该有更严格全面的再治疗标准，以及更深入的了解基础免疫生物学。
此外，该病例的严重性足以促使重新评估有限疗法范式在新HBV疗法的临床试验方案中的整体优点。这名患者居住在英国并接受了超紧急肝移植，但居住在其他国家的患者可能无法轻松获得这项服务。展望未来，社区需要谨慎推进以实现HBV治愈为目标的新疗法，并应重新评估NA在临床试验中的作用。（更多肝病新药研究信息敬请
